Miksomatöz mitral kapak hastalığı (MMVD), köpeklerde en sık karşılaştığım edinsel kalp hastalığıdır. Kapak yaprakçıklarında miksomatöz dejenerasyon gelişir; yaprakçıklar kalınlaşır ve prolabe olur, korda tendinealar uzar ve zamanla rüptüre olabilir. Ortaya çıkan mitral regürjitasyon sol kalpte hacim yüküne, eksantrik hipertrofiye ve sol atriyum ile sol ventrikülün dilatasyonuna yol açar; tablo sol kalp yetmezliğine ve sekonder pulmoner hipertansiyona kadar ilerleyebilir.
Risk grupları
- Cavalier King Charles Spaniel: hastalık bu ırkta daha erken yaşta başlar ve daha hızlı ilerler
- Chihuahua, Pomeranian, Maltese, Kaniş, Dachshund ve Yorkshire Terrier gibi küçük ırklar
- Erkekler ve orta yaş üstü köpekler
Ekokardiyografide neye bakıyorum?
MMVD'nin tanısı ve evrelenmesi ekokardiyografiyle yapılır. Değerlendirmemde şu bulguları birlikte yorumluyorum:
- Kapak morfolojisi: yaprakçık kalınlaşması ve prolapsusu, korda rüptürüne bağlı 'flail' yaprakçık.
- Mitral regürjitasyon: Renkli Doppler'de jetin yönü (santral ya da eksantrik) ve atriyum içindeki yayılımı; regürjitasyonun şiddetini jet alanı, vena kontrakta ve PISA ile değerlendiriyorum.
- Sol atriyum: Sağ parasternal kısa eksende erken diyastolde ölçülen LA/Ao oranı 1,6 ve üzerindeyse sol atriyum dilatasyonu vardır.
- Sol ventrikül: Diyastol sonu iç çapın vücut ağırlığına göre normalize edilmiş değeri (LVIDDN) 1,7 ve üzerindeyse sol ventrikül dilatasyonu vardır.
- Sistolik fonksiyon: Hacim yükü nedeniyle FS çoğu zaman artmıştır (hiperdinamik). İlerlemiş hastalıkta FS'nin 'normal' görünmesi ve sistol sonu çapın (LVIDSN) artması miyokard disfonksiyonunu düşündürür.
- Transmitral akım ve TDI: Sol atriyum basıncı yükseldikçe E dalgası hızı artar; gevşeme bozukluğu bu yüksek dolum hızı altında maskelenir. E/A, E/IVRT ve doku Doppler ile ölçülen E/e′ oranı dolum basıncının ve konjesyon riskinin göstergesidir.
- Pulmoner hipertansiyon: Triküspit regürjitasyon hızını (TRV) sağ ventrikül, pulmoner arter ve kaudal vena kavadaki bulgularla birlikte değerlendirerek PH olasılığını belirliyorum (ACVIM 2020).
Subklinik MMVD'li köpeklerde yapılan DELAY çalışmasında LA/Ao >2,1, LVIDDN >1,9, E dalgası tepe hızı >1 m/sn ve NT-proBNP >1500 pmol/L kalp yetmezliği ya da kardiyak ölüm riskinin arttığını gösterdi. Kontrol aralığını belirlerken bu değerleri kullanıyorum.
ACVIM 2019 evrelemesi
- Evre A: yatkın ırk, üfürüm yok
- Evre B1: üfürüm var, remodeling yok ya da B2 ölçütlerini karşılamayacak kadar hafif
- Evre B2: üfürüm var ve sol atriyum ile sol ventrikül belirgin dilate; ilaç tedavisinin başladığı evre
- Evre C: KKY bulguları var ya da geçirilmiş
- Evre D: standart tedaviye dirençli KKY
B2: Pimobendan için doğru zaman
B2 ölçütlerinin tamamı aranır: üfürüm şiddeti 3/6 ve üzeri, LA/Ao 1,6 ve üzeri, LVIDDN 1,7 ve üzeri ve ırka göre değerlendirilen VHS 10,5'in üzerinde. Bu köpeklerde pimobendan başlanması, EPIC çalışmasında kalp yetmezliğinin başlangıcını ortalama 15 ay kadar geciktirdi. Bu kararı ölçüme dayanarak veriyorum.
Biyobelirteçler
NT-proBNP evrelemeyi destekler: belirtisiz MMVD'li köpekte 500 pmol/L'nin altı B2'yi olası kılmazken 1200 pmol/L'nin üzeri B2 lehinedir. Solunum sıkıntısı olan köpekte 2500 pmol/L'nin üzerindeki değerler tablonun kalp yetmezliğine bağlı olduğunu güçlü şekilde destekler. Yine de evreyi ekokardiyografiyle kesinleştiriyorum.
Tedavi yaklaşımım
- Evre B1: İlaç gerekmez; 6–12 ayda bir ekokardiyografik ya da radyografik kontrol.
- Evre B2: Pimobendan; kontrol planı DELAY eşiklerine göre sıklaştırılır.
- Evre C: Diüretik (furosemid ya da torasemid), pimobendan, ACE inhibitörü ve spironolakton; akut dönemde oksijen ve gerektiğinde sedasyon.
- Evre D: Torasemid ve tedavinin yoğunlaştırılması; eşlik eden pulmoner hipertansiyonda sildenafil.
Evde takip
Uyku sırasındaki solunum sayısı dakikada 30'un altında olmalıdır; birkaç gün üst üste 30'un üzerine çıkması dekompanzasyonun en erken işaretidir. B2 ve sonrasındaki hastalarda sahiplerinden bunu düzenli kaydetmelerini istiyorum.
Kliniğimizde ekokardiyografiyi sedasyon gerektirmeden yapıyoruz; muayene ve ekokardiyografi birlikte 20–30 dakika sürer. Meslektaşlarımızın sevklerinde rapor aynı gün iletilir. Randevu: WhatsApp 0549 662 22 42.
Kaynaklar: Keene BW ve ark. ACVIM consensus guidelines for the diagnosis and treatment of myxomatous mitral valve disease in dogs. J Vet Intern Med 2019;33:1127–1140. Boswood A ve ark. EPIC çalışması. J Vet Intern Med 2016;30:1765–1779. Borgarelli M ve ark. DELAY çalışması. J Vet Cardiol 2021. Reinero C ve ark. ACVIM pulmoner hipertansiyon uzlaşı raporu. J Vet Intern Med 2020;34:549–573.
