Hipertrofik kardiyomiyopati (HCM), kedilerde en sık karşılaştığım miyokard hastalığıdır. Tanımı fenotipe dayanır: sol ventrikül boşluğu genişlemeden duvarın diffüz ya da segmental olarak kalınlaşması. Sağlıklı görünen kedilerde yapılan taramalarda prevalans yaklaşık %15 bulunmuştur; hastaların önemli bir kısmı uzun süre subklinik seyreder.
Hastalığın merkezinde diyastolik disfonksiyon vardır. Kalınlaşan ve sertleşen miyokard gevşeyemez, ventrikül dolumu bozulur ve sol ventrikül dolum basıncı yükselir. Bu basınç sol atriyuma yansır; atriyum zamanla dilate olur, kan akımı yavaşlar ve trombus riski artar. Sistolik fonksiyon ise hastalığın büyük bölümünde korunur.
Risk grupları
- Maine Coon (MYBPC3 A31P) ve Ragdoll (MYBPC3 R820W): mutasyonu tanımlanmış ırklar
- British Shorthair, Sfenks ve İran gibi yatkın ırklar
- Erkek kediler ve orta yaş üstü kediler
- Muayenede üfürüm, galop ya da aritmi saptananlar ve anestezi öncesi değerlendirilen kediler
Klinik tablo
Oskültasyonda üfürüm HCM'li kedilerin bir kısmında duyulur; çoğu zaman dinamik sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonuna (DLVOTO) bağlıdır ve kalp hızıyla şiddeti değişir. Üfürüm olmaması HCM'yi dışlamaz; galop sesi ve aritmi en az üfürüm kadar değerlidir. İlk klinik bulgu çoğu zaman bir komplikasyondur: konjestif kalp yetmezliğine (KKY) bağlı takipne, dispne ve plevral efüzyon; arteriyel tromboemboliye (ATE) bağlı ani arka bacak felçi ya da ani ölüm.
Ekokardiyografide neye bakıyorum?
Kesin tanı ekokardiyografiyle konur. Değerlendirmemde şu parametreleri birlikte yorumluyorum:
- Duvar kalınlığı: Diyastol sonunda ölçülen interventriküler septum (IVSd) ya da sol ventrikül serbest duvarı (LVPWd) 6 mm (0,6 cm) ve üzerindeyse hipertrofi kabul edilir; 5–6 mm arası gri bölgedir. Ölçümü 2B görüntü üzerinden, papiller kasları dışarıda bırakarak yapıyorum.
- IVSd/LVPWd oranı: Hipertrofinin simetrik mi, septum ağırlıklı asimetrik mi olduğunu gösterir. Bazal septumdaki fokal kalınlaşmayı ve papiller kas hipertrofisini ayrıca not ediyorum.
- Sistolik fonksiyon: FS ve EF çoğu zaman korunur, hatta hiperdinamiktir; sistolde ventrikül boşluğu neredeyse kapanabilir. FS'nin düşmesi, bölgesel hipokinezi ve ventrikül dilatasyonu son dönem (end-stage) HCM lehinedir.
- SAM ve DLVOTO: Mitral ön yaprakçığın sistolde çıkış yoluna doğru hareketi (SAM) M-mod ve 2B'de izlenir. Renkli Doppler'de çıkış yolunda türbülans ve arkaya yönelen eksantrik mitral regürjitasyon jeti görülür; CW Doppler'de geç sistolde tepe yapan 'hançer' profili dinamik obstrüksiyonu gösterir.
- Mitral regürjitasyon: HCM'de sık eşlik eder ve çoğunlukla SAM'a sekonderdir.
- Sol atriyum: Sağ parasternal kısa eksende erken diyastolde ölçülen LA/Ao oranı normalde 1,5'in altındadır; 1,6 ve üzeri sol atriyum dilatasyonunu gösterir. Klinik bulgularla birlikte 2'nin üzerindeki değerler sol kalp yetmezliği lehinedir. Atriyum fonksiyonunu (LA FS), sol aurikulada spontan eko kontrastı ('duman') ve trombusu ayrıca değerlendiriyorum.
- Diyastolik fonksiyon: Transmitral PW Doppler'de gevşeme bozukluğunda E ve A dalgaları yer değiştirir (E/A <1); ilerleyen hastalıkta psödonormal, ardından restriktif patern (E/A >2, kısalmış deselerasyon zamanı) gelişir. Kedilerde yüksek kalp hızında E ve A dalgaları sıklıkla birleştiği için doku Doppler (TDI) belirleyicidir: mitral anulusta erken diyastolik hız (e′) düşer, e′/a′ tersine döner, E/e′ oranı dolum basıncıyla birlikte artar. İzovolümik gevşeme zamanı (IVRT) uzar.
Duvar kalınlaşmasının HCM dışı nedenlerini dışlamadan tanı koymuyorum: sistemik hipertansiyon, hipertiroidi, akromegali, dehidrasyona bağlı psödohipertrofi ve geçici miyokard kalınlaşması. Bu yüzden altı yaşından büyük kedilerde sistolik kan basıncı ve total T4 değerlendirmenin rutin parçasıdır.
Biyobelirteçler
NT-proBNP miyokard gerilimini yansıtır. Belirtisiz kedide 100 pmol/L'nin altı klinik önemli kalp hastalığını olası kılmaz, üzeri ekokardiyografi gerektirir. Solunum sıkıntısı olan kedide 270 pmol/L'nin üzerindeki değerler tablonun kalp yetmezliğine bağlı olduğunu destekler. Hipertiroidi, hipertansiyon ve ağır azotemi de NT-proBNP'yi yükseltebilir. Kardiyak troponin I ise miyokard hasarını gösterir ve prognostik bilgi verir.
ACVIM 2020 evrelemesi
- Evre A: yatkın ırk ya da genotip, kalp normal
- Evre B1: hipertrofi var, sol atriyum normal ya da hafif dilate; KKY ve ATE riski düşük
- Evre B2: orta–ileri derecede sol atriyum dilatasyonu; KKY ve ATE riski yüksek
- Evre C: KKY ya da ATE geçirilmiş
- Evre D: standart tedaviye dirençli KKY
Tedavi yaklaşımım
- Evre B1: Hastalığın seyrini değiştirdiği kanıtlanmış bir ilaç yoktur; düzenli ekokardiyografik takip yapıyorum.
- Evre B2: Orta–ileri atriyal dilatasyon, azalmış atriyal fonksiyon, spontan eko kontrast ya da trombus varsa tromboprofilaksi başlıyorum; ilk tercih klopidogreldir. Belirgin DLVOTO'da beta bloker düşünülebilir, ancak sağkalıma etkisi kanıtlanmamıştır.
- Evre C: Akut dönemde oksijen, diüretik ve gerekirse torasentez; kronik dönemde en düşük etkili dozda furosemid ve klopidogrel. Pimobendan, DLVOTO olmayan seçilmiş hastalarda değerlendirilebilir.
- ATE: Analjezi önceliklidir; antikoagülan ve antitrombosit tedavi birlikte planlanır, prognoz dikkatle değerlendirilir.
Takip
Evdeki en değerli parametre uyku sırasındaki solunum sayısıdır: dakikada 30'un altı normaldir, birkaç gün üst üste 30'un üzerine çıkması dekompanzasyonun erken işaretidir. Ekokardiyografik kontrol aralığını evreye ve atriyum boyutuna göre belirliyorum; B1'de genellikle 6–12 ay, B2 ve sonrasında daha sık. Damızlıkta kullanılacak yatkın ırklarda tarama öneriyorum; HCM ileri yaşta ortaya çıkabildiği için tek bir normal sonuç kalıcı güvence vermez.
Kliniğimizde ekokardiyografiyi sedasyon gerektirmeden yapıyor; NT-proBNP, troponin I ve kan basıncını aynı ziyarette değerlendiriyoruz. Meslektaşlarımızın sevklerinde rapor aynı gün iletilir. Randevu: WhatsApp 0549 662 22 42.
Kaynaklar: Luis Fuentes V ve ark. ACVIM consensus statement guidelines for the classification, diagnosis, and management of cardiomyopathies in cats. J Vet Intern Med 2020;34:1062–1077. Payne JR ve ark. Prevalence of feline hypertrophic cardiomyopathy in an apparently healthy population of cats in the UK. J Vet Cardiol 2015;17:S244–S257. Hogan DF ve ark. FAT CAT çalışması. J Vet Cardiol 2015;17:S306–S317.
